Na temelju Zaključka o mjerama za pokretanje gospodarskih i drugih djelatnosti i aktivnosti u uvjetima proglašene epidemije bolesti COVID–19 Vlade Republike Hrvatske od 23. travnja 2020. godine te Preporukama Ministarstva znanosti i obrazovanja za organizaciju rada u razrednoj nastavi i uputama za vrednovanje i ocjenjivanje u mješovitom modelu nastave, a prije uključivanja učenika u razrednu nastavu od 11. svibnja 2020. u OŠ „Vitomir Širola-Pajo” Nedešćina

__________________________________, _____________________________

(ime i prezime majke i oca ) (adresa prebivališta/boravišta)

u svojstvu roditelja malodobnog djeteta ________________________ (ime i prezime)

upisanog u____ razred OŠ „Vitomir Širola-Pajo“ Nedešćina dajemo:

IZJAVU

______________________________(ime i prezime učenika) ne boluje niti ima simptome bolesti COVID-19, nema povišenu tjelesnu temperaturu, nema respiratornih problema niti simptoma drugih bolesti poput gripe ili prehlade.

Članovi obitelji s kojima učenik živi u zajedničkom kućanstvu ni drugi članovi obitelji s kojima je učenik u povremenom ili stalnom kontaktu ne boluju niti imaju simptome bolesti COVID-19 i nisu u samoizolaciji.

Oba roditelja učenika su zaposlena /samohrani roditelj učenika je zaposlen. (podcrtati potrebno)

Učenik će pohađati razrednu nastavu _______razreda (produženi boravak neće se moći organizirati zbog mješovite grupe)

Učenik će u OŠ „Vitomir Širola-Pajo“ Nedešćina dolaziti i odlaziti u pratnji ____________________________ (ime i prezime) ili ________________(ime i prezime) koja/i ne boluje niti ima simptome bolesti COVID-19 i nije u povećanom riziku od nastanka bolesti COVID-19.

Upoznati smo s Uputama Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo za sprječavanje i suzbijanje epidemije COVID-19 za ustanove ranog i predškolskog odgoja i obrazovanja te osnovnoškolske ustanove u kojima je osigurana mogućnost zbrinjavanja djece rane i predškolske dobi te učenika koji pohađaju razrednu nastavu u cjelini i suglasni s njihovom primjenom.

U slučaju promjene okolnosti navedenih u ovoj Izjavi pravodobno ćemo izvijestiti razrednika/cu, odnosno ravnatelja/icu i postupiti u skladu s Uputama iz točke 6. ove Izjave kao i drugim obvezujućim uputama i propisima.

U skladu s Općom uredbom o zaštiti podataka dajemo suglasnost OŠ „Vitomir Širola-Pajo“ Nedešćina za prikupljanje i obradu osobnih podataka iz ove Izjave samo u svrhu utvrđivanja uvjeta za uključivanje učenika u razrednu nastavu.

U Nedešćini,_______________ 2020. godine

Vlastoručni potpisi:

___________________(majka)

___________________(otac)

U slučaju postojanja skrbnika upisuje se te potpisuje on/a.

U iznimnim i opravdanim situacijama (nemogućnost davanja izjave drugog roditelja zbog nedostupnosti iz opravdanih razloga ) potpisuje se samo jedan roditelj.